เวชศาสตร์ฟื้นสภาพสำหรับโรคหลอดเลือดสมอง (โรคหลอดเลือดสมองตีบ/เลือดออกในสมอง)/การรักษาด้วยสเต็มเซลล์

ภาวะหลอดเลือดในสมองขนาดเล็กตีบ
เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะสมองขาดเลือดในญี่ปุ่น เป็นโรคที่เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดขนาดเล็กในสมองที่เรียกว่า Penetrating branch
Lacunar แปลว่า โพรงขนาดเล็ก ซึ่งหมายถึงภาวะสมองขาดเลือดขนาดเล็กที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางน้อยกว่า 15 มม.
เป็นภาวะมองเห็นยากจากการสแกน CT แต่เราสามารถมองเห็นภาวะสมองขาดเลือดเล็ก ๆ หลายจุดได้จากการตรวจ MRI ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดคือภาวะความดันโลหิตสูง นอกจากนั้นก็จะมีภาวะไขมันในเลือดสูง โรคเบาหวาน และการสูบบุหรี่ ที่เพิ่มความเสี่ยงได้
โรคนี้เกิดขึ้นเนื่องจากมีความดันสูงมากระทำต่อหลอดเลือด

อาการหลัก

อาการจะดำเนินค่อนข้างช้า

ไม่ค่อยเกิดความผิดปกติของการรู้สึกตัว

พูดไม่ชัด

อาการชาและความผิดปกติของการเคลื่อนไหวแขนขา

การวินิจฉัย

CT สมอง

MRI

MRA

อัลตราซาวด์

เจาะเลือดเพื่อดูระบบการแข็งตัวของเลือดและการละลายลิ่มเลือด

วิธีการรักษา

หากยังอยู่ภายใน 4-5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการภาวะสมองขาดเลือด จะมีการใช้ยาที่เรียกว่า T-PA ที่ช่วยละลายลิ่มเลือด นอกจากนี้ หากเวลาผ่านไปนานนับตั้งแต่เริ่มเกิดอาการ หรือการรักษาด้วย T-PA ไม่ได้ผล เราอาจทำการกำจัดลิ่มเลือดโดยการใช้สายสวนหรือการผ่าตัด

“ไขมันที่ผนังหลอดเลือด” หมายถึง ภาวะหลอดเลือดแข็ง ซึ่งเป็นภาวะที่คอเลสเตอรอลฝังตัวในผนังหลอดเลือดและเกิดการแข็งตัว หากไขมันที่ผนังหลอดเลือดก่อตัวในหลอดเลือดขนาดใหญ่ในสมอง และไขมันที่สะสมนี้แตกออก จะมีเกล็ดเลือดเข้ามาเกาะกลุ่มกันกลายเป็นลิ่มเลือด เมื่อลิ่มเลือดนี้ติดอยู่ในหลอดเลือด จะทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือด สาเหตุส่วนใหญ่ มาจากความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง เบาหวาน โรคอ้วน และการสูบบุหรี่
และในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา จำนวนของภาวะสมองขาดเลือดเพิ่มขึ้น เนื่องจากการรับประทานอาหารที่ปรับเปลี่ยนไปสู่ความเป็นตะวันตกมากขึ้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเกิดภาวะสมองขาดเลือดชั่วคราว เป็นสัญญาณเตือนก่อนเกิดการขาดเลือดจริง ภาวะนี้คิดเป็นประมาณ 1/3 ของภาวะสมองขาดเลือดทั้งหมด

อาการหลัก

อัมพาตแขนขาข้างหนึ่ง เนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่

ความสามารถในการมองเห็นลดลง

ความผิดปกติของการรู้สึกตัว

อัมพาตครึ่งซีก

พูดไม่ชัด

วิงเวียนศีรษะ

อาเจียน

เหล่านี้เป็นอาการที่เกิดขึ้นบ่อย

การวินิจฉัย

ใช้ CT ยืนยันว่าไม่มีเลือดออกในสมอง และวินิจฉัยด้วย MRI

อัลตราซาวด์หัวใจ

อัลตราซาวด์หลอดเลือดแดงที่คอ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

ระบบการแข็งตัวของเลือด

เจาะเลือดเพื่อดูการละลายลิ่มเลือด

เป็นต้น

วิธีการรักษา

การรักษาจะทำโดยการละลายลิ่มเลือด และการผ่าตัด การให้ยาสลายลิ่มเลือดให้เร็วที่สุดหลังการแสดงอาการ จะทำให้สามารถสลายลิ่มเลือดได้ เราจะให้ยาละลายลิ่มเลือดเช่น Alteplase, Recombinant tissue plasminogen activator (rt-PA) โดยเร็วที่สุดหลังเกิดอาการภาวะขาดเลือด หากให้ยาภายใน 4-5 ชั่วโมง หลังเกิดอาการภาวะสมองขาดเลือด การพยากรณ์โรคจะค่อนข้างดี และคาดหวังว่าผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวกลับมาได้
หากลิ่มเลือดมีขนาดใหญ่ จะมีการกำจัดลิ่มเลือดโดยการใช้สายสวน ในขณะเดียวกันก็จะมีการให้ยาลดความดันโลหิต เพื่อลดความดันในสมอง

โรคหลอดเลือดสมองอุดตันที่มีสาเหตุจากโรคหัวใจ คือภาวะสมองขาดเลือดที่เกิดจากลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหัวใจเนื่องจากภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว โรคลิ้นหัวใจ หรือกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ไปอุดตันหลอดเลือดในสมอง เลือดมีคุณสมบัติการแข็งตัวเมือไม่เกิดการไหลเวียน เพื่อห้ามเลือดตอนที่มีเลือดออก เมื่อมีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เรียกว่าภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว จะมีเลือดบางส่วนที่ไม่เกิดการไหลเวียน ทำให้เกิดลิ่มเลือดง่ายขึ้น ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นในหัวใจสามารถไหลไปยังสมอง ซึ่งสามารถอุดตันหลอดเลือดในสมองและทำให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดได้ ลิ่มเลือดมักจะมีขนาดใหญ่ และหากเกิดการอุดตัน อาจเกิดภาวะสมองขาดเลือดบริเวณกว้าง หลังจากเกิดภาวะสมองขาดเลือดครั้งหนึ่ง ลิ่มเลือดจะเกิดการสลายตัวเล็กลง และลิ่มเลือดนั้นอาจไหลไปที่บริเวณที่เกิดการขาดเลือด ทำให้มีเลือดออกขึ้นมา ภาวะนี้จะเรียกว่า “ภาวะสมองขาดเลือดเนื่องจากเลือดออก” และพบได้บ่อยในโรคหลอดเลือดสมองอุดตันที่มีสาเหตุจากโรคหัวใจ
ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้ว พบได้บ่อยในผู้สูงอายุ และภาวะสมองขาดเลือดประเภทนี้เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ในสังคมผู้สูงอายุ นับเป็น 1/3 ของโรคหลอดเลือดสมองอุดตันทั้งหมด

อาการหลัก

อัมพาตครึ่งซีก

ปวดศีรษะอย่างรุนแรง

วิงเวียนศีรษะ

ความผิดปกติทางประสาทสัมผัส (ใส่แรงไม่ได้ ชา)

ความผิดปกติของสติและการพูด (พูดยาก)

กลืนอาหารยาก

เกิดความผิดปกติของการมองเห็นอย่างกะทันหัน

ความผิดปกติของการเดิน

การวินิจฉัย

ใช้ CT ปฏิเสธภาวะเลือดออกในสมองและภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง

MRI

MRA

อัลตราซาวด์หัวใจ

อัลตราซาวด์หลอดเลือดแดงที่คอ

อัลตราซาวด์หัวใจผ่านหลอดอาหาร

ระบบการแข็งตัวของเลือด

เจาะเลือดเพื่อดูการละลายลิ่มเลือด

คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

คลื่นไฟฟ้าหัวใจโฮลเตอร์

เป็นต้น

วิธีการรักษา

การรักษาด้วย T-PA จะมีผลหากอยู่ภายใน 4-5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการภาวะสมองขาดเลือด หากการรักษาด้วย T-PA ไม่ได้ผล จะทำการรักษาโดยการใส่สายสวนหากอยู่ภายใน 8 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ ยิ่งรับการรักษาเร็วเท่าไหร่ การฟื้นตัวของผู้ป่วยก็จะยิ่งดีขึ้นเท่านั้น การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด จะเป็นการรักษาหลักเพื่อป้องกันการเกิดลิ่มเลือดซ้ำ ในระยะเฉียบพลัน จะใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดชื่อว่าเฮพาริน ฉีดเข้าไปทางหลอดเลือดดำ หลังจากนั้นจะเปลี่ยนเป็นยากินที่ชื่อว่าวาร์ฟาริน ในการรักษาแบบดั้งเดิม
อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่ใช้วาร์ฟารินจำเป็นต้องมีการเจาะเลือดเป็นประจำ ไม่สามารถใช้ร่วมกับยาได้หลายชนิด มีผลข้างเคียง เช่น เลือดออกในกะโหลกศีรษะหรือในทางเดินอาหาร และจำเป็นต้องจำกัดการบริโภคอาหารที่มีวิตามินเคสูง (นัตโตะ คลอเรลลา น้ำผักสีเขียว เป็นต้น) ดังนั้นในปัจจุบัน ยาต้านการแข็งตัวของเลือดกลุ่มใหม่ (NOAC) ได้รับการอนุมัติแล้ว

ภาวะเลือดออกในสมองคือการที่หลอดเลือดในสมองแตก (ฉีกขาด) เนื่องจากความดันโลหิตสูง ส่งผลให้เลือดออกในสมองโดยตรง เลือดที่ออกมาจะก่อตัวเป็นก้อนเลือด ซึ่งสร้างแรงกดต่อสมอง ทำให้สารอาหารและออกซิเจนเข้าไม่ถึงสมอง ทำให้เกิดความผิดปกติในสมองแบบต่าง ๆ มักจะเกิดขึ้นในหลอดเลือดที่มีขนาดค่อนข้างเล็ก และมักเกิดขึ้นบริเวณกลางของสมอง
ภาวะนี้เรียกอีกอย่างว่า ภาวะเลือดออกในสมองเนื่องจากความดันโลหิตสูง และคิดเป็นประมาณ 80% ของภาวะเลือดออกในสมองทั้งหมด สาเหตุต่าง ๆ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง ความเครียด และแอลกอฮอล์ และสาเหตุอื่น ๆ อีกได้แก่ ความผิดปกติแต่กำเนิดของหลอดเลือดในสมอง (โรคหลอดเลือดสมองเอวีเอ็ม) การตั้งครรภ์ และโรคที่ทำให้เลือดแข็งตัวยาก

อาการหลัก

อัมพาตครึ่งซีก

ปวดศีรษะ

วิงเวียนศีรษะ

คลื่นไส้

ความผิดปกติของการรู้สึกตัว

พูดไม่ชัด

ความผิดปกติของการเดิน

เป็นต้น

การวินิจฉัย

วินิจฉัยได้ง่ายด้วย CT

ภาวะเลือดออกในสมองส่วน Putamen

พบได้บ่อย ประมาณ 50% อาการจะค่อนข้างไม่รุนแรง แต่หากความเสียหายขยายไปถึงฐาน อาจเกิดอัมพาตครึ่งซีกและการสูญเสียประสาทสัมผัสได้ อัตราการเสียชีวิตไม่สูงมาก

ภาวะเลือดออกในสมองส่วน Thalamus

พบได้ประมาณ 30% ทำให้เกิดความผิดปกติทางประสาทสัมผัสหรืออัมพาตครึ่งซีก ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือ ภาวะน้ำคั่งในสมองเฉียบพลัน

ภาวะเลือดออกในสมองส่วน Subcortical area

พบได้ประมาณ 10% มีอาการไม่รุนแรงมาก เช่น ความผิดปกติของการรู้สึกตัว หรือการเสียประสาทสัมผัส เป็นต้น

ภาวะเลือดออกในสมองส่วน Cerebellum

พบได้ประมาณ 10% จะมีอาการวิงเวียนศีรษะ อาเจียน ปวดศีรษะ ความผิดปกติของการเดิน และการสูญเสียความสามารถในการเคลื่อนไหว

ภาวะเลือดออกในก้านสมอง (ภาวะเลือดออกในสมองส่วน Pons)

พบได้ประมาณ 10% เกิดปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ ความผิดปกติของการรู้สึกตัว อัมพาต และความผิดปกติของการเคลื่อนไหวดวงตา ในบางกรณี ผู้ป่วยอาจตกอยู่ในอาการโคม่าและเสียชีวิตได้

ภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง จะมีการสะสมของเลือดระหว่างสมองกับเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง
ประมาณ 80% เกิดจากการแตกของหลอดเลือดที่โป่งพองในสมอง การเกิดหลอดเลือดที่โป่งพองในสมองนั้นยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่เชื่อกันว่าที่หลอดเลือดสมองมีส่วนที่บอบบางอยู่ตั้งแต่เกิด และจะเกิดการโป่งพองเมื่อมีภาวะความดันโลหิตสูง หรือจากอายุที่มากขึ้น เมื่อหลอดเลือดโป่งพองแตกออก จะเกิดปวดศีรษะรุนแรงกะทันหันราวกับว่าถูกค้อนทุบจากด้านหลัง และอาจมีอาการอาเจียนด้วย หากมีเลือดออกปริมาณมาก อาจทำให้หมดสติได้ อุบัติการณ์อยู่ที่ประมาณ 20 จาก 100,000 คนต่อปี (ในประเทศญี่ปุ่น) และมักเกิดขึ้นหลังอายุ 50 ปี พบได้ในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย 2 เท่า และมีสาเหตุต่าง ๆ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมาก และพันธุกรรม
ภาวะเลือดออกในเยื่อหุ้มสมองชั้นกลาง มักเกิดเลือดออกซ้ำ โดยเกิดขึ้นบ่อยที่สุดภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากเกิดเลือดออกครั้งแรก และหากเกิดเลือดออกซ้ำ จะมีโอกาสเสียชีวิตประมาณ 50% เลยทีเดียว หลอดเลือดที่โป่งพองส่วนใหญ่จะมีขนาดน้อยกว่า 10 มม. แต่ถ้ามีขนาดใหญ่กว่านั้นจะทำการรักษายาก ประมาณ 1/3 ของผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้จะเสียชีวิต และประมาณ 1/3 ของผู้ป่วยจะมีอาการตามมา เช่น ความผิดปกติของการทำงานของสมอง

อาการหลัก

ปวดศีรษะอย่างรุนแรง

อาเจียน

ความผิดปกติของการรู้สึกตัว

ความผิดปกติของการเคลื่อนไหว

ว่ากันว่าประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย จะมีเลือดออกซ้ำภายใน 1 เดือน

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ 3 ภาวะ ได้แก่ เลือดออกซ้ำ หลอดเลือดสมองหดเกร็ง และโรคน้ำเกินในโพรงสมอง

การวินิจฉัย

CT สมอง 3D-CT

MRI

MRA

การถ่ายภาพหลอดเลือดสมอง (DSA)

เป็นต้น

วิธีการรักษา

• การผ่าตัดเปิดกะโหลกศีรษะและหนีบหลอดเลือดสมองที่โป่งพอง
  ไม่เหมาะสำหรับผู้ป่วยสูงอายุ หรือบริเวณที่เข้าถึงยาก เช่น ฐานกะโหลกศีรษะ
• การอุดเส้นเลือดโป่งพองโดยใช้ขดลวด
  สามารถทำกับผู้ป่วยวิกฤตและผู้สูงอายุได้ค่อนข้างง่าย
• โรคน้ำเกินในโพรงสมอง
  หลังจากที่เกิดโรคนี้ประมาณ 1 เดือน จะเริ่มมีอาการต่าง ๆ เช่น ภาวะสมองเสื่อม ความผิดปกติของการรู้สึกตัว ความผิดปกติของการเดิน และอาการกลั้นอุจจาระและปัสสาวะไม่อยู่ และต้องรักษาโดยการผ่าตัดใส่ท่อระบาย